患者出院一年后 外科医生因其他科室的疾病被起诉 医生为什么被判一半责任？
作者：PDs。
迟到一年的诉讼
当收到法院传票时，乳房外科医生徐强(化名)仍然不明白为什么他会被一个病人起诉。
这个叫张虹(化名)的人一年前和徐强一起做过甲状腺腺瘤手术。徐强认为当时的手术很成功，术后也没有出现并发症。
但不久前，张虹因突发高血压危机被送往当地医院急救。这次，她被诊断为尿毒症，需要定期透析。
当地医院告诉张虹，她的高血压和肾病已经存在很长时间了，甚至出现了高血压视网膜病变和肾性贫血等多种并发症。
为了弄清自己的病史，张虹翻出了近几年的所有病历。但是一年前，当徐强给她做手术时，她的病历上有一个令人难忘的记录：张虹存在尿潜血阳性、尿蛋白阳性、肌酐 136.6 umol/L，收缩压一直在 140 mmHg 左右在住院期间也长期订购抗高血压药硝苯地平。
然而，在张虹的记忆中，徐强从未告诉过她这些指标的异常，出院时也没有给她开任何抗高血压药。
“当我来到省级三甲医院时，我想得到最好的治疗。结果连检查都不正常，医生都藏着掖着不告诉我。」
张虹认为：「正是许强医生隐瞒了我的异常检查结果，才导致了我对自己的病情毫不知情，延误了诊治。」,因此，她将徐强告上了法庭。
面对张虹的质疑，徐强认为：手术住院期间，患者可能会因为紧张而出现血压等指标的波动，这在临床上很常见，不影响张虹的甲状腺手术。
虽然在每日的病程中没有记录，但徐强在出院小结中写下了“不适随访”的医嘱。他还表示，自己清楚地记得当时确实口头告知了张虹,记得张虹回答说她出院后会去专科诊所。
当医生和病人各持己见时，法院会怎么说？
「不适随诊」还是漏诊漏治？
江苏鲁曼通达律师事务所刘中智律师认为，许强医生和张虹患者的纠纷，关键在于判断医生是否出现了漏诊。
刘律师表示，法院在做出判决时，重点关注的是医生在确诊前的询问是否充分，在后续治疗中是否履行了相应的注意和告知义务。
张虹的住院病历记录了尿常规异常和血压异常。在这种情况下，最值得注意的一点就是，病历上是否同时记录了医生对异常指标的处理。
卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》明确提到：医师需要记录与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病情况。
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关于告知义务，告知的内容和细节需要体现在病程中。
虽然徐强医生说，他已经得到口头通知，并收到了患者的口头答复，但在课程记录中既没有相关的课程记录，也没有单独的医患沟通记录。因此，从法律层面来说，没有证据表明医生告知患者异常指标的相关风险。
而对于出院小结上的「不适随诊」，刘律师认为，这四个字的含义过于宽泛，很容易造成患者误解。
在张虹住院治疗的主要目的是解决甲状腺肿问题。所以出院小结中的“不适随访”很容易被患者理解为手术部位不适或甲状腺功能异常，但并非所有异常检查结果都需要随访。
「『不适随诊』这个说法表意不清，在这种情况下，无法认为许强医生尽到了告知义务。」刘中直律师这样说。
根据《民法典》中的规定，医护人员在诊疗过程中未明确告知患者病情及相关医疗措施的，一旦对患者造成损害，将承担赔偿责任。
责任如何划分？
徐强认为，患者的肾功能急剧恶化，并发展成尿毒症，部分原因是疾病的自我发展，他不能完全归咎于此。
浙江大学第一附属医院普外科的贾君君医生不同意这种观点：“术前常规检查包括生化检查，如果患者出现了肾功能指标高的情况，那么外科就应该让肾内科进行会诊，进一步排查原因。."
“有时候遇到肌酐值极高的患者，会提前安排透析，否则手术创伤带来的压力很容易加重原发病。”贾君君博士补充道。
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浙江大学第二附属医院肾内科医生林万冰认为，张虹在高血压危象期间检测到高血压性视神经病变，可以推测患者的高血压病史可能超过一年。
“徐强医生说的有一部分是对的：因为有些肾脏疾病进展极快，即使积极治疗，也有在短期内发展为尿毒症可能。在手术中没有进一步确定病因，所以很难判断立即治疗肯定会延缓肾功能的下降。”。
但林宛兵医生认为，无论术前还是术后，患者都应该得到肾内科规范的诊疗。以“治疗后肾功能会变差”为借口，不咨询肾内科，这是绝对错误的。」
在本案中，司法鉴定机构认定，张虹的病情是基于他自己的慢性肾脏疾病，由于他没有接受标准化治疗，患者在突发高血压危机下出现了急性肾功能衰竭。
根据鉴定书，“不排除在病人的损害后果之间有一小部分因果关系(诱导/促进效应)，所以肯定了许强医生的漏诊、漏治与张虹目前病情存在一定的因果关系。
最终，法院裁定，徐强医院应对张虹目前45%的病情负责，并支付了6万多元的赔偿金。
非本科室的疾病，该怎么处理？
目前，我国医生的培训越来越专业化。医术水平越高，专业精度越高。
然而，患者很难被限制在特定的领域。如果一个病人同时患有多种疾病，医生需要同时治疗。
面对不熟悉的领域，临床医生应该如何避免类似的纠纷？
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第一，是规范诊疗。
甲病诊疗过程中发现乙病，可分几种情况进行讨论。
首先，治疗A病的科室需要咨询与B病相关的科室，两个科室共同评估患者病情，制定治疗方案。「同时出现两种疾病，临床上需要根据轻重缓急来决定处理的先后次序。」
如果乙病比甲病更严重，甚至会影响甲病的治疗，很有可能需要根据会诊科室的意见先进行诊疗，甚至有可能要转科室先去治疗 B 疾病.
而在另外一些情况下，A、B 两个疾病也并非完全对立，可以共同治疗。,“作为一个手术科室，癌症转移在临床上很常见。比如直肠癌肝转移后，两个科室做了手术，同时治疗了两种疾病。”贾医生补充说。
第二，是详细告知和记录。
刘中智律师建议，面对临床上容易忽视的非主诉疾病，“医生有申请会诊的动作，患者的病历也会留下相关的会诊记录。".」
病历是在法庭上维护医患双方权益最重要的证据。一方面，规范医生书写病历应遵循的卫健委规定；另一方面，详细的记录和解释是对患者知情权的一种保护，也是对医生自身的保护。
医生需要有意识地注意到这些问题，及时跟患者商量相关的诊疗方案并记录下来。(制片人：Z _大力水手)
「法律上，医方不存在过错才是医方免责的前提。」刘中直律师强调。致谢：本文经 路漫 江苏通达瑞律师事务所 刘中直律师、浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科主治医师 贾俊君
、浙江大学医学院附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 专业审核
【注】
对于张虹女士的情况，从普外科的角度，我们会给患者开降压药，并加必要的泌尿系统b超等检查。由于术前检查时发现高血压和蛋白尿，我们也会考虑患者是否有肾功能障碍，并向肾内科咨询。如文中所述，如果肌酐特别高，必要时应在术后安排透析。
浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科主治医师 贾俊君 审核意见：浙江大学医学院附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵
张虹甲状腺手术前发现肌酐升高后，应改进检查，明确肌酐升高的原因，如尿B-过量或CT排除梗阻性肾病，免疫球蛋白、补体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体排除免疫相关疾病，尿酸排除痛风性肾病，空腹及餐后2小时血糖排除糖尿病肾病。
如果排除上述情况，患者应考虑高血压肾病(过去可能有长期高血压)或原发性肾病合并高血压，必要时穿刺肾脏。
治疗中，积极控制血压至目标值。可以选择ACEI/ARB药物来降低尿蛋白和保护肾脏，也可以给予其他药物来保护肾脏。
标题图来源：漫画创意
参考文献：中国裁判文书网：
https://wenshu . court . gov.cn/website/文淑/181107ANFZ0BXSK4/index.html？docId=ca 59 eddd 780 C4 b5 db 7 C4 ABC 600 FB 2203